咯咯の小天地

Surat Akuan Bersumpah

Negeri:……………

Bahawa saya XXX (KP No. xxxxxx-xx-xxxx) beralamat di 8, Pangsapuri 8, Jelutong, 11900 Pulau Pinang, dan memegang passport Malaysia bernombor xxxx memperakui bahawa:

Saya belum pernah berkahwin di bawah sesuatu undang-undang, adat, agama atau kelaziman dengan sesiapa pun sama ada di Malaysia atau di mana-mana negara lain.

Dan saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut Undang-undang Surat Akuan 1960.

Diperbuat dan dengan sebenar-benar diakui      )

Oleh yang tersebut namanya di atas iaitu:-       )

_______________________________              )                ...................................................

(No.K/P:                                                        )                          Tandatangan pemohon

Pada...............haribulan.................tahun........)

Di hadapan saya,

(tandatangan Pesuruhjaya Sumpah & cop rasmi)

Alamat: